ARCUS bewegt: Kniearthrose

Dr. Med Andree Ellermann erläutert die Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten von Kniearthrose, betont die Entscheidungsfindung zur Knieprothese und die Bedeutung von Rehabilitation sowie realistischen Heilungserwartungen.

Transcript

Intro

Ja, herzlich willkommen auch von mir. Ich bin Lisa Bornbaum und wir starten heute mit Arkus Bewegt.

Zu Beginn haben wir einen ganz besonderen Gast bei uns, Dr. Med Andree Ellermann. Wir sprechen heute über ein Thema, das viele betrifft, egal ob durch Beruf, Sport oder einfach das Schlichte älter werden. Die Kniearthrose.

Ja, liebe Frau Bornbaum, vielen Dank für die Einladung. Ein für mich zentrales Thema, also freue ich mich, dass Sie mir die Chance geben, ein bisschen mit Ihnen darüber zu plaudern.

Dann legen wir doch direkt mal los. Ich denke, die grundlegende Frage, die wir uns zu diesem Thema stellen können, ist, was passiert eigentlich genau im Knie, wenn wir von Arthrose sprechen?

Naja, da muss ich ein bisschen auswählen. Ich bin jetzt seit 27 Jahren Teil dieser Einrichtung und die Kniegelenkschirurgie war sowieso schon von Anfang an mein zentrales Thema. Zunächst einmal mit einem überwiegenden Anteil in der Sporttraumatologie und dann immer mit zunehmendem Maß eben auch die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Kniegelenksprothesen, also sprich die Versorgung von Arthrose-Patienten. Die Historie der Arcus- Klinik hat sich ja doch relativ stark gewandelt in den letzten Jahren, spätestens seit wir das neue Gebäude bezogen haben und in den sogenannten Bettenbedarfsplan des Landes Baden- Württemberg aufgenommen wurden, hatten wir ja auch die Chance, gesetzlich versicherte Patienten stationär zu behandeln. Das hat zu einer Explosion im Bereich der Endoprothetik geführt,

insbesondere in der Knieendoprothetik, aber natürlich auch in der Hüft- und Schulterversorgung. Jetzt haben wir traditionell über viele, viele Jahre, nicht nur ich, sondern natürlich auch meine Partner, Kniepatienten behandelt. Und da war es nur natürlich, dass wir uns dann letztlich auch dem Thema der Arthroseversorgung stellen.

Um die Kniearthrose etwas besser zu verstehen, Sie haben es ja eingangs schon gesagt, Sie haben die Gruppen, die in Frage kommen, für diese Themen schon sehr gut beschrieben.

Kniearthrose ist erstmal grundsätzlich ein Thema, das wir alle erleiden werden. Wir müssen nur alt genug werden. Der Knorpel, der quasi die Knochenoberflächen eines jeden Gelenkes bedeckt, degeneriert mit der Zeit. Das kann man quasi nicht aufhalten und abhängig von verschiedenen Belastungsfaktoren führt das dann bei dem einen oder anderen etwas früher oder später zur Arthrose. Das ist schon mal das Grundsätzliche. Dann gibt es genetische Dispositionen, also familiäre Dispositionen, die dazu führt, dass vielleicht der eine oder andere schneller daran erkrankt und dann diese anderen Ursachen. Insbesondere natürlich Überlastungsformen, Sportverletzungen in der Vergangenheit, Meniskusverlust, Kreuzbandverletzungen, Seitenbandverletzungen, also alle relevanten Verletzungen, die das Knie mal erlitten hat, führen zwangsläufig später zu einer verfrühten Arthrose.

Dann die Beinachsenveränderung. Sie kennen das im Alltag. Sie sehen Menschen, die haben ein vermeintlich gerades Bein. Dann gibt es die Menschen mit O-Bein. Da führt es frühzeitig zu einer Degeneration der inneren Kniegelenksabschnitte oder Menschen, die ein sogenanntes X-Bein haben und dann auf der Außenseite des Kniegelenkes etwas früher Verschleiß erfahren. Es gibt noch ein paar Sonderformen. Entzündliche Erkrankungen, Rheuma ist ein Thema, das an vielen Gelenken zu massiven degenerativen Veränderungen führt. Und Stoffwechselerkrankungen wie die Gicht zum Beispiel,

das sind aber eher dann im Vergleich zum anderen eher die Ausnahmen.

Welche Maßnahmen gibt es denn, bevor eine OP überhaupt in Betracht gezogen wird?

Nun ja, ein Kniegelenk ist natürlich eine, Eine Implantation einer Kniegelenksprothese, eine sogenannte Endoprothese, ist der finale Schritt. Das ist dann nicht mehr das eigene Kniegelenk. Insofern muss sich jeder, nicht nur Patientinnen und Patienten, sondern auch der Operateur, die Operateurin überlegen, wann und in welcher Form man das machen muss. Es gibt eine relativ große Zahl an verschiedenen Techniken und auch verschiedenen Implantaten, die je nach Situation angewandt werden können. Es gibt die, ganz grob gesagt, die sogenannten Schlittenprothesen. Das sind unikondyläre Versorgungen, wo nur ein Gelenkabschnitt des Kniegelenkes versorgt wird. Ganz speziell gibt es das sogar nochmal nur für den sogenannten femoropatellaren Abschnitt. Und der Klassiker der Endoprothesenversorgung ist die sogenannte bikondyläre Versorgung, bei der also die zerstörten Oberflächen an Ober- und Unterschenkel quasi

überkront werden, wenn man so will. Und diese Eingriffe sind final und nicht umkehrbar im Vergleich zu vielen anderen atroskopischen Eingriffen oder actionverändernden Eingriffen. Also muss diese finale Versorgung gut überlegt sein. Und das darf auch nur erst gemacht werden, wenn die konservativen Maßnahmen ausgeschöpft sind.

Und von welchen Maßnahmen sprechen wir, wenn wir von konservativen Maßnahmen sprechen?

Dazu zählen Physiotherapie. Dazu zählen in vielen Fällen leider auch die Gewichtsreduktion, weil nicht wenige unserer Patientinnen und Patienten zu viel Last mit sich herumtragen und dadurch die Gelenke unphysiologisch belasten. Dazu zählen Injektionstherapien, grundsätzliche Ernährungsumstellung usw. Das ist ein großes Feld, das dort auf die Patienten wartet und das auch in vielen Fällen zunächst einmal eine Linderung verspricht. Also ohne eine ausgeschöpfte konservative Therapie sollte eine Gelenkersatzoperation nicht durchgeführt werden.

Ist die Operation am Knie denn grundlegend anders als an anderen Gelenken?

Am Kniegelenk gibt es dann noch eine Besonderheit gegenüber zum Beispiel der Implantation am Hüftgelenk. Das ist der erfolgreichste operative Eingriff, den es überhaupt gibt. Wenn man das Patienten-Outcome und die Zufriedenheit sieht, das ist am Kniegelenk etwas anders. Wir greifen oft in die Statik ein und daran müssen sich die Patienten gewöhnen. Das heißt, wenn der Hüftgelenkspatient nach zwei Wochen schmerzfrei wieder rumläuft und sich fragt, warum er das nicht schon früher gemacht hat, ist das beim Kniegelenkspatienten nicht immer so. Und er braucht in der Regel etwas länger, um sich an dieses neue Gelenk, an die neue Achse, an die neue Ausrichtung zu gewöhnen.

Und was ist der finale Faktor, der dann entscheidet, dass eine OP unumgänglich ist?

Also wir brauchen natürlich erstmal eine umfangreiche und sinnhafte Diagnostik. Die setzt sich zusammen aus ganz normalen konventionellen Röntgenaufnahmen, aber auch Kernspintomographienuntersuchungen und in seltenen Fällen auch mal eine computertomographische Zusatzuntersuchung. Und wenn wir diese Aufnahmen haben und sie bestätigen uns, dass es tatsächlich eine relevante Arthrose vorliegt, dann ist das immer noch nicht die letzte Indikation, um die Prothese zu implantieren. Denn wir operieren ja keine Röntgenbilder, sondern wir operieren Schmerzzustände der Patienten. Also der Patient oder die Patientin muss schmerzgeplagt sein, muss in seiner Lebensqualität relevant eingeschränkt sein. Ich habe auch Patienten, die kommen zu mir und sagen, früher konnte ich 20 Kilometer wandern, jetzt kann ich nur noch 15 schmerzfrei wandern. Oder Leute, die wollen den Golfball 30 Meter weiterschlagen.

Das sind keine Indikationen für die Implantation von Knie-Endoprothesen. Das muss man mit den Patienten gut besprechen. Das ist keine performanceverbessernde Operation, sondern sie soll zu

einer Schmerzreduktion führen. Die Patienten, die gut sind für diesen Eingriff, die haben Anlaufschmerzen. Die haben eine sehr kurze schmerzfreie Gehstrecke, wenn überhaupt. Die haben Nachtschmerzen. Das sind Patienten, die sich gut eignen für so einen Eingriff, weil dann auch die Zufriedenheit nach der Operation entsprechend groß ist.

Wie können wir uns das vorstellen? Wie läuft so eine OP genau ab und wie bereitet man dann den Patienten darauf vor?

Wenn wir unsere Patienten das erste Mal sehen oder im Erstkontakt und wir stellen fest, okay, die konservativen Maßnahmen sind aushäusig ausgeschöpft, so ist es ja häufig, wir haben keinen konservativen Schwerpunkt, sondern wir werden von Kolleginnen und Kollegen, Kooperationspartnern, wem auch immer, gebeten, dann die operative Versorgung zu übernehmen, dann werden die Patienten schon von Anfang an in eine Art Schulungsprozess eingebunden. Das heißt, sie werden erstmal von den Anästhesisten gesehen, sie werden informiert über das, was auf sie zukommt, sie kriegen ihre Termine, sie bekommen eine Information über die Reha- Möglichkeiten postoperativ, also ambulant oder stationär und in welchen Einrichtungen das passieren kann.

Und sie werden, wie gesagt, auch schon geschult über die Zeit nach der Operation, sodass wir uns das im Prinzip zum Eingriff selbst sparen können. Das heißt, die Patienten kommen zu uns am Tag ihrer Operation, werden morgens früh einbestellt, werden dann nochmal von der Anästhesie gesehen, werden von der Anästhesie vorbereitet. Wir haben spezielle Räumlichkeiten dafür, in denen dann die jeweiligen Vorbereitungen stattfinden. Da werden dann die Zugänge gelegt und so weiter, bevor dann die Patienten in die eigentlichen Operationsräume oder in die Vorbereitungsräume der Operationssäle gebracht werden. Dort findet dann zunächst einmal noch ein Gespräch mit dem Narkosearzt statt und dann kommt es zur Anästhesie, also zur Narkose. Das ist ganz unterschiedlich. Das kann eine kurze Vollnarkose sein, das kann eine Rückenmarksanästhesie sein. Das wird vorher abgesprochen und auch vorher bestimmt mit den Patienten. Daraus sind die Patienten dann auch vorbereitet. Und dann werden sie in den Operationssaal geschoben. Dort werden sie einer entsprechenden Lagerung unterzogen, weil man muss das vorbereiten. Man muss jederzeit in der Lage sein, als Operateur das Knie durchzubewegen, in alle Richtungen zu bewegen und zu sehen, ob das, was man macht, auch funktioniert. Wir machen ja zunächst einmal immer eine Art Probelauf, bevor wir die definitive Prothese dann implantieren. Die wird meistens mit Knochenzement fixiert. Also da gibt es dann auch kein Zurück mehr, sodass man braucht Platz um den Patienten.

Die entsprechende Extremität wird steril vorbereitet, abgewaschen, abgedeckt, so nennen wir das. Und dann geht der Eingriff vonstatten. Eine primäre Operation ohne größere Komplikationen, will ich gar nicht von sprechen, ohne größere Schwierigkeiten, dauert deutlich unter einer Stunde. Das sollte dem Patienten oder es gibt dem Patienten die Möglichkeit, sich noch früher von einem operativen Eingriff zu erholen. Sie können sich das vorstellen. Je kürzer ein Eingriff ist, desto

geringer ist die Komplikationsrate, die möglicherweise auftreten kann. Und da bei uns wirklich alle Operateure maximal erfahren sind, alle das sogenannte Siegel eines Senior-Hauptoperateurs tragen, ist das auch eigentlich immer der Fall. Und dann wird der Eingriff beendet. Der Patient kommt auf die Überwachungsstation. Dort wird er vielleicht zwei, drei Stunden betreut, je nachdem, wie es ihm geht. Die Schmerzsituation ist eigentlich schon im Vorfeld erklärt worden und die wird auch dann konsequent weitergeführt, sodass der Patient keine Schmerzen erleiden muss. Danach erfolgt die Verlegung auf die Normalstation.

Also das ist ja immer unterschiedlich. Aber wie geht es denn dem Patienten nach der OP und was ist direkt danach wieder möglich?

Direkt danach ist ja doch ein dehnbarer Begriff. Also unmittelbar nach dem Eingriff, habe ich ja schon gesagt, geht es in den Aufwachraum oder in die Überwachungsstationen. Da geht es in erster Linie erstmal darum, dass die Patienten wieder richtig wach werden, wieder alles um sie herum nachvollziehen können und vor allem keine Schmerzen haben. Das ist das Entscheidende, denn Schmerz ist immer ein schlechter Begleiter für die Rehabilitation von Patienten. Die Patienten kommen auf Station, werden eigentlich vom Tag 1 an mobilisiert, müssen aufstehen oder dürfen aufstehen, werden von unseren Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen gesehen.

Werden mobilisiert und relativ schnell in den Alltag zurückgebracht. Viele wundern sich, dass das so schnell geht, aber das ist heute der Stand der Dinge und da hat sich einiges zum Positiven verändert in den letzten Jahrzehnten. Ich bin ja schon ein bisschen dabei, also ich habe noch Zeiten erlebt, in denen Endoprothesen-Patienten erst mal drei Wochen ins Bett gelegt wurden. Das ist zum Glück längstens vorbei und führt dazu, dass die Patienten sehr viel früher wieder ins normale Leben zurückkehren und Spaß am Leben haben. Sie werden noch mit Schmerzmedikamenten versorgt für einen gewissen Zeitraum. Das ist wichtig. Und Sie werden auch zum Beispiel Ihre Gehstöcke benutzen für einen Zeitraum, einfach um ein normales Gangbild zu erlernen. Das heißt nicht, dass der Patient nicht auch mal kurzfristig voll belasten kann, aber die Wundheilung muss abgeschlossen sein. Und danach sind eigentlich Gehstöcke nur noch dazu da, dem Patienten ein bisschen Sicherheit beim Erlernen eines neuen Gangbildes zu geben. Und wenn die Patienten uns dann nach drei bis fünf Tagen zum Beispiel verlassen haben, dann schließt sich eine Rehabilitation an.

In der Regel sind das drei Wochen, die in einer ambulanten oder stationären Einrichtung durchgeführt werden. Und in dieser Zeit kommt eigentlich die Hauptarbeit auf die Patienten zu. Der operative Teil ist überschaubar und absolut normiert und gefolgt sehr strengen Regeln. Und in der Reha geht es dann im Prinzip darum, dass die Patienten wieder, Diese sogenannten Activities of Daily Life verinnerlichen, also wieder in das normale Leben zurückkehren und auch Zutrauen haben zu ihrem neuen Gelenk, damit umgehen müssen, dass der alte Schmerz weg ist, vielleicht noch vorübergehend Wundschmerzen und Ähnliches zu bearbeiten sind. Und nach drei Wochen

sind die Patienten in der Regel dann insgesamt vier Wochen nach der Operation brauchen die Patienten dann in der Regel auch keine Stöcke mehr.

Okay, das hat jetzt meine abschließende Frage schon so ein bisschen beantwortet. Aber eins wollte ich noch gerne wissen.

Was kann denn der Patient selbst tun, um mit der Prothese langfristig aktiv und schmerzfrei leben zu können?

Ja, das ist eine gute Frage. Der Rehabilitationsverlauf ist ein Verlauf in bestimmten Etappen. In der Anfangsphase muss man die Patienten ermahnen, sich nicht zu schnell zu viel zuzumuten.

Natürlich ist die Motivation groß, jetzt habe ich die Arthrose beseitigt, jetzt habe ich mein neues Knie, jetzt möchte ich unbedingt schnell wieder am Leben teilnehmen. Ich will ganz schnell wieder meinen Sport machen und dahin zurückkehren, wo ich vor ein paar Jahren war, bevor das alles so schmerzhaft wurde und ich eingeschränkt wurde. Das muss man in den ersten Wochen eher ein bisschen bremsen, weil wenn das Knie zu stark belastet wird in der Anfangsphase, dann kann es auch sein, dass es mal beleidigt wird und dass dann der Heilungsverlauf einen kleinen Dämpfer erfährt. Also in der Anfangsphase eher physikalische Maßnahmen und ein bisschen die Bremse reinmachen, die Beweglichkeit üben und dann sukzessive über die Wochen muss an der Muskulatur gearbeitet werden. Das ist ganz entscheidend, weil Sie können sich vorstellen, dass ein Eingriff am Kniegelenk mit der entsprechenden Immobilisation nach dem Eingriff führt zum Verlust von Muskelmasse und zwar sehr, sehr schnell. Und es braucht sehr, sehr lange, bis das, was vorher da war, wieder da ist. Da muss man dem Patienten ein wenig Geduld abverlangen und vor allen Dingen dann sagen, okay, du musst regelmäßig trainieren.

Fahrradfahren ist ein ganz wichtiges Thema, das in unseren Rehabilitationsalltag gehört. Schwimmen, aber auch Wandern, Walking, all diese Dinge. Viele Sportarten, die der Patient vorher beherrscht hat, sind auch nach der Operation wieder möglich. Der Patient, der ein guter Skifahrer war, kann das nach der Operation wieder machen.

Tennis, Golf, in gewissen Maßen ist das alles wieder möglich. Insofern muss der Patient Geduld haben, muss diszipliniert arbeiten und dann funktioniert es auch wieder. Die Erwartungen der Patienten müssen manchmal in eine gewisse Richtung geleitet werden, aber das ist ein ganz normaler Prozess.

Das war unsere erste Folge des ARCUS Podcasts. Wenn Sie Fragen haben, Anregungen oder bestimmte Themen hören möchten, schreiben Sie uns doch gerne. Und natürlich freuen wir uns, wenn Sie beim nächsten Mal wieder dabei sind. Bis dahin, bleiben Sie gesund und vor allem in Bewegung.